Глава 1. Наш тазобедренный сустав: чудо инженерии

Здравствуйте, я – доктор Ахмет Каплан, специалист по ортопедии и травматологии. На протяжении многих лет я помогаю пациентам, у которых боли в опорно-двигательном аппарате серьёзно снижают качество жизни. Одной из главных проблем, с которыми я сталкиваюсь в своей практике, являются именно заболевания тазобедренного сустава. Чаще всего они вызываются изнашиванием вследствие возрастных изменений или различных заболеваний. Боль в бедре и ограничение подвижности могут помешать выполнять даже самые простые повседневные действия. Ходьба, вставание со стула или подъём по лестнице превращаются в мучение. Повреждение тазобедренного сустава может возникнуть и у спортсменов или молодых людей после травмы.

Именно здесь приходит на помощь одно из самых эффективных решений современной медицины – эндопротезирование тазобедренного сустава, то есть замена разрушенного сустава искусственным имплантом. При условии правильного отбора пациента, соблюдения хирургической техники и выбора подходящего протеза эта операция буквально возвращает пациенту свободу движения. Жизнь без боли и возвращение к активным дням перестают быть лишь мечтой.

Итак, как же работает это удивительное решение? Что такое протез тазобедренного сустава? Когда он необходим? И самое главное – какие бывают варианты имплантов? Ведь не бывает единого универсального протеза: каждый пациент и каждая патология уникальны, и выбор наилучшего импланта с учётом индивидуальных особенностей имеет критическое значение для достижения оптимального результата.

Давайте разберёмся с этими вопросами по порядку, начиная с устройства нашего тазобедренного сустава. Я постараюсь изложить материал максимально доступно и дружелюбно, не утопая в технических подробностях, и ответить на те вопросы, которые могут возникнуть у вас в процессе чтения.

Глава 2. Наш тазобедренный сустав: удивительная конструкция

Тазобедренный сустав – один из самых мощных и нагружаемых суставов в нашем теле. Он образован сочленением вдавленного, чашеобразного вертлужного впадины (ацетабулума) в тазовой кости и шарообразной головки бедренной кости (femoral head). Представьте шар (голова бедренной кости), который плотно «сидит» в специальном «гнезде» (вертлужная впадина) – именно так устроен наш тазобедренный сустав.

Поверхности этих костей покрыты хрящом – гладкой и скользкой тканью. Хрящ предотвращает трение кости о кость, обеспечивает лёгкое скольжение при движении и гасит нагрузку, приходящуюся на сустав. Суставная капсула и прочные связки удерживают этот шаровидно-гнездовой механизм в стабильном положении, а окружающие мышцы (мышцы бедра, ягодичные мышцы и мышцы тазового пояса) обеспечивают движение и поддержку.

Основная функция тазобедренного сустава – нести вес тела и обеспечивать широкий диапазон движений: ходьбу, бег, прыжки, сгибание, сидение и многое другое. Благодаря этой идеально подогнанной конструкции мы обычно не задумываемся о существовании сустава – он надёжно «спрятан» за привычными движениями. Но когда равновесие нарушается, когда поверхности сустава повреждены или утрачен их конгруэнтный контакт, боль и ограничение движений становятся неизбежными.

Глава 3. Почему болит тазобедренный сустав? Распространённые проблемы и причины

Хотя тазобедренный сустав может «заболеть» в любом возрасте, наиболее часто боли возникают после 40–50 лет и становятся особенно распространёнными в пожилом возрасте. Причины могут быть самыми разными. В моей клинике чаще всего показаниями к эндопротезированию тазобедренного сустава являются:

1. Остеоартроз (коксартроз).
   Это бесспорно самая частая причина, по которой выполняют замену сустава. В медицине это состояние называют дегенеративным заболеванием сустава. Со временем суставной хрящ изнашивается, истончается и в конечном итоге исчезает. Когда хрящ полностью уходит, кости начинают тереться друг о друга, что приводит к боли, скованности, ограничению подвижности и деформации сустава. Остеоартроз может быть естественным следствием старения, но факторы – такие как генетическая предрасположенность, ожирение, перенесённые когда-либо травмы сустава, врождённые дефекты или чрезмерная нагрузка в молодом возрасте – могут ускорить развитие болезни. Пациенты обычно жалуются на сильную боль при вставании, ходьбе и подъёме по лестнице, а также на «скрипящие» ощущения в суставе.

2. Ревматоидный артрит и другие воспалительные артропатии.
   Ревматоидный артрит – это аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система «атакует» собственную суставную оболочку (синовиальную оболочку). Воспаление постепенно разрушает хрящ и костную основу сустава. При этом чаще всего поражаются сразу несколько суставов, не ограничиваясь лишь тазобедренным. Также другие воспалительные заболевания, например анкилозирующий спондилит, могут затрагивать тазобедренный сустав, ускоряя разрушение хряща. При воспалительных артропатиях боль и скованность особенно заметны по утрам и после периодов покоя.

3. Асептический (авскулярный) некроз (остеонекроз).
   Возникает, когда нарушается кровоснабжение головки бедренной кости, и костная ткань начинает отмирать и сплющиваться под нагрузкой. Причины – длительный приём стероидных препаратов, чрезмерное употребление алкоголя, курение, травма (вывих или перелом бедра), заболевания крови (например, серповидноклеточная анемия), лучевая терапия или некоторые метаболические нарушения. Без достаточного кровотока головка бедренной кости теряет способность выдерживать нагрузку, деформируется и начинает болеть. Асептический некроз может развиваться у молодых или среднего возраста пациентов и зачастую прогрессирует довольно быстро.

4. Посттравматические изменения.
   Переломы бедренной шейки или переломы вертлужной впадины, а также травматические вывихи тазобедренного сустава могут привести к необратимому повреждению хряща и даже нарушению кровоснабжения головки бедренной кости (риск асептического некроза). Если перелом срастётся неправильно (неконгруэнтный контакт суставных поверхностей) или произойдёт некроз, сустав постепенно разрушается, и развивается вторичный артрит. Особенно распространены в пожилом возрасте переломы шейки бедренной кости, требующие экстренной хирургии и часто приводящие к необходимости эндопротезирования.

5. Врожденная дисплазия тазобедренного сустава (ВДТС) и другие деформации.
   При недостаточном развитии тазобедренного сустава с рождения или при его вывихе нагрузка на суставные поверхности распределяется неправильно, что постепенно вызывает выраженный артроз. Анатомия сустава у таких пациентов часто отличается от нормы, поэтому протезирование может требовать использования специальных имплантов или более сложных техник.

Любая из этих причин нарушает нормальное функционирование тазобедренного сустава, что приводит к сильной боли, скованности, хромоте и значительному снижению качества жизни. Медикаментозная терапия, физические упражнения и физиопроцедуры зачастую приносят лишь временное облегчение. Когда повреждение сустава уже слишком велико, единственным надёжным решением становится эндопротезирование.

Врач-ортопед вместе с пациентом принимает решение о целесообразности операции, учитывая возраст, общее состояние здоровья, уровень активности, тяжесть боли, степень разрушения сустава и, что не менее важно, ожидания пациента. Обычно к операции обращаются тогда, когда консервативные методы не дали длительного результата, а качество жизни пациента стало неприемлемо низким.

Глава 4. Калъца в протезе: возвращение движения

Эндопротез тазобедренного сустава – это операция, при которой удаляются разрушенные поверхности сустава, а вместо них устанавливаются искусственные компоненты (импланты). В качестве материалов для этих компонентов обычно используют:

• Специальные медицинские сплавы металлов (титановая или кобальт-хромовая основа),

• Высокоплотный полиэтилен (PE) – прочная пластмасса,

• Керамику (оксид алюминия, оксид циркония).

Все эти материалы биосовместимы (не вызывают отторжения) и обладают высокой износостойкостью.

Как работает искусственный сустав?

1. Ацетабулярный компонент (протез «гнезда»).
   Хрящ и повреждённая кость ацетабулярной впадины удаляются, а в подготовленное ложе устанавливается металлическая (или керамическая) чашечка. Внутри этой чашки размещается «линкер» – вкладыш из полиэтилена или керамики, который будет контактировать с головкой протеза.

2. Феморальный компонент (протез «головки и шейки бедра»).
   Головка и шейка бедренной кости срезаются, оставляя канал в центральной части бедренной кости. В этот канал вставляется металлический или керамический стержень (феморальный стем). На его верхушку надевается искусственная головка (металлическая или керамическая), которая будет двигаться внутри линера ацетабулярного компонента.

В итоге получается новый «шаровидно-гнездовой» механизм – головка протеза свободно скользит в чашечке с линером. Благодаря этому система функции повреждённого сустава восстанавливается: ранее разрушенный хрящ заменяется искусственным, и движения (ходьба, сгибание, разведение-приведение бедра) становятся безболезненными.

Современные операции позволяют полностью или почти полностью устранить боль в бедре, восстановить способность ходить, сидеть и подниматься по лестнице, а нередко – вернуться к активному образу жизни. Для многих пациентов это действительно «вторая молодость».

Глава 5. Варианты эндопротезов: как сделать правильный выбор

Как я уже отметил, «лучшего» протеза, подходящего всем, не существует. Лучший протез – тот, который учитывает индивидуальные особенности пациента: возраст, образ жизни, густоту костной ткани, причину операции и другие факторы. Ниже перечислены основные типы эндопротезов тазобедренного сустава и их ключевые характеристики.

5.1. Полное эндопротезирование тазобедренного сустава (Total Hip Arthroplasty, THA)

Это самый распространённый вариант – в ходе операции заменяют и феморальный компонент (головку и шейку бедренной кости), и ацетабулярный (чашечку таза). THA — «золотой стандарт» для лечения тотального или практически тотального разрушения сустава (коксартроз, воспалительные артропатии, асептический некроз).

Компоненты THA:

1. Феморальный компонент (Femoral Component)

   • Стем (стержень): вставляется в канал бедренной кости. Как правило, изготовлен из титана или кобальт-хрома.

   • Головка: надевается на шток. Может быть металлической или керамической. Форма и размер головки влияют на стабильность сустава и диапазон движений.

   Методы фиксации стема:

   • Цементированный: используется медицинский полиметилметакрилат (ПММА). Преимущественно у пожилых пациентов с плохим качеством костной ткани, а также при ревизионных операциях. Плюс – разрешает немедленную полноценную нагрузку.

   • Бесцементный: поверхность стема шероховатая или покрыта гидроксиапатитным слоем, чтобы способствовать росту кости на поверхности протеза. Требует плотной посадки в кость, а затем нескольких недель для полного срастания кости с имплантом. Предпочтителен у молодых и активных пациентов с хорошим качеством кости.

   • Гибридный метод: ацетабулярная чашечка устанавливается бесцементно, а феморальный стем цементируется. Цель – комбинировать достоинства обоих подходов.

2. Ацетабулярный компонент (Acetabular Component)

   • Металлическая внешняя оболочка: устанавливается в подготовленный вертлужный впадину без цемента (или фиксируется винтами).

   • Линер: вставляется внутрь металлической ®­­-оболочки. Может быть изготовлен из полиэтилена (обычно высокоплотного), керамики или иногда металла (редко). Линтер создаёт подвижную поверхность, по которой скользит головка протеза.

   Линер отвечает за мягкость хода и должен обладать минимальным износом.

3. Феморальная головка (Femoral Head)

   • Выпускается из металла (кобальт-хром) или керамики (оксид циркония или оксид алюминия).

   • Размер головки влияет на сферичность и устойчивость сустава – чем больше головка, тем меньший риск вывиха, но потенциально выше износ линера.

Преимущества THA:

• Существенно снижает или полностью устраняет боль.

• Возвращает подвижность и позволяет вернуться к обычному уровню активности.

• Современные материалы (особенно с высокоплотным полиэтиленом или керамикой) обеспечивают срок службы протеза 20–25 лет и более.

• Возможность выбора между цементированной и бесцементной фиксацией в зависимости от состояния кости.

Недостатки THA:

• Крупная операция с риском осложнений (инфекция, вывих, асептическое расшатывание, кровотечение, тромбы).

• Длительный период реабилитации (несколько месяцев).

• Возможность незначительной разницы в длине ног.

• Со временем (обычно через десятилетие-два) протез может износиться и потребовать ревизионного вмешательства.

Хирургические подходы (доступы):

• Заднебоковой доступ (posterolateral approach):
  – Часто используемый. Позволяет хорошо визуализировать сустав, но при несоблюдении ограничений движения риск вывиха чуть выше.

• Прямолатеральный доступ (direct lateral approach, Hardinge):
  – Минимальное рассечение мышц, уменьшенный риск вывиха, но может быть небольшое нарушение походки в раннем послеоперационном периоде.

• Передний доступ (direct anterior approach):
  – Щадящее рассечение мышц, быстрая реабилитация и меньший риск вывиха, однако требует от хирурга большого опыта и специального оборудования.

Выбор доступа зависит от анатомии пациента, предпочтений и опыта хирурга.

5.2. Частичное эндопротезирование (Hemiarthroplasty)

При этом варианте заменяется только головка бедренной кости (фемур). Ацетабулярная (вертлужная) часть остаётся родной, а вместо удалённой головки бедра устанавливается металлический или керамический шток с шарообразным концом, который движется по естественному ацетабулярному хрящу.

Показания:

• Чаще всего применяется при переломах шейки бедренной кости у пожилых пациентов с низкой физической активностью и плохим качеством кости.

• Также используется при злокачественных новообразованиях, когда разрушение ограничено головкой бедренной кости, при множественных сопутствующих патологиях, не позволяющих проводить полноценное тотальное эндопротезирование.

Преимущества:

• Более короткая и менее травматичная операция.

• Меньшая кровопотеря по сравнению с полным эндопротезированием.

• Быстрое восстановление частичной функции, особенно если ожидаемая продолжительность жизни пациента невысока.

Недостатки:

• Со временем из-за трения металлического или керамического «шарика» по родному ацетабулярному хрящу развивается его истирание. Пациента может беспокоить боль именно в этой области, что нередко влечёт необходимость впоследствии перехода на полное эндопротезирование.

• Не всегда обеспечивает необходимую устойчивость и диапазон движений у более активных пациентов.

Поэтому частичное эндопротезирование подходит преимущественно для пациентов старше 75–80 лет с низким уровнем активности.

5.3. Артропластика с поверхностным покрытием (Hip Resurfacing)

В этом методе головка бедренной кости не удаляется полностью – она лишь обрабатывается и покрывается тонкой металлической (обычно кобальт-хромовой) «шапочкой», а в ацетабулум устанавливается соответствующая полусферическая металлическая «чашечка». Проще говоря, вместо спиливания всего головки бедра накладывается металлическая накладка.

Показания:

• Молодые и очень активные пациенты с отличным качеством кости.

• Сохранение большего объёма собственной кости бедра облегчает возможную ревизию в будущем.

• Предполагается более «натуральное» ощущение и больший диапазон движений, поскольку конфигурация близка к исходному строению сустава.

Преимущества:

• Максимальное сохранение костной ткани.

• Потенциально более естественное ощущение сустава и возможность более лёгкой ревизии через 15–20 лет (при сохранении достаточного объёма кости).

Недостатки/риски:

• При «металл-к-металлу» (metal-on-metal) имеется существенный риск вымывания мелких частиц металла в кровь и ткани, что может вызвать аллергические реакции или образование «псевдоопухолей» (периартикулярные воспалительные изменения мягких тканей).

• Опасность перелома шейки femur (особенно у женщин и пациентов с пограничной плотностью кости).

• Методика технически сложнее и требует высокого хирургического навыка.

• Из-за обнаруженных проблем с ионами металла такими протезами сегодня устанавливают очень ограниченно и только в строго отобранных случаях.

5.4. Импланты с двойной подвижностью (Dual Mobility)

Такие протезы разработаны специально для пациентов с высоким риском вывиха. В классической конструкции головка (из металла или керамики) движется внутри полиэтиленового вкладыша, а тот, в свою очередь, запрессовывается в металлическую чашечку. В варианте «двойной подвижности» используется небольшая керамическая или металлическая головка, которая помещается в более крупный, толстый полиэтиленовый «второй шар». Этот «второй шар» (толстостенный полиэтилен) уже движется внутри металлической чашки. Таким образом, вместо одного ползункового контакта мы имеем сразу два – головка внутри полиэтилена и полиэтилен внутри металлической чашки.

Преимущества:

• Существенно снижен риск вывиха, поскольку для этого требуется больший угол отклонения.

• Идеально подходит пациентам, у которых раньше уже были вывихи, а также тем, у кого ослаблены мышцы-сгибатели и отводящие бедро (например, после паралича, травмы).

• Часто используют при ревизионных операциях, если первичный протез вывихивался.

Недостатки:

• Более сложная конструкция, в редких случаях возможен «внутрипротезный вывих», когда полиэтиленовый «второй шар» выходит из металлической чашки.

• Количество точек трения увеличено, что влияет на износ, хотя современные материалы это влияние минимизируют.

Глава 6. Материалы имплантов: износ, трение и срок службы

Очень важный фактор, определяющий срок службы, надёжность и совместимость импланта, – это материалы, из которых изготовлены поверхности трения (головка и вкладыш в чашке). Трение между этими поверхностями и образующийся с течением времени износ напрямую влияют на продолжительность жизни протеза. Основные комбинации материалов:

6.1. Metal-on-Polyethylene (Металл-Полиэтилен)

Это самая традиционная и досконально изученная комбинация, имеющая многолетние клинические данные. Обычно головка из кобальт-хромового сплава движется внутри вкладыша из высокоплотного полиэтилена.

• Конвенциональный полиэтилен: долгое время был «золотым стандартом». Но со временем из-за трения с металлической головкой с полиэтиленовой поверхности откалываются крошечные частицы (износная стружка). Эти частицы вызывают местную воспалительную реакцию, которая сопровождается резорбцией кости (остеолиз) и в конечном итоге приводит к расшатыванию протеза. Это одна из главных причин, по которой через 10–15 лет нередко требуется ревизионная операция.

• Высокоплотный полиэтилен (XLPE, Cross-Linked Polyethylene): новейшая разработка в сфере медицинского полиэтилена за последние 20 лет. За счёт специального процесса «сшивки» молекул и термической обработки (annealing) структура полиэтилена становится более прочной, а истирание уменьшается примерно на 90 % по сравнению с обычным. Это позволяет значительно снизить риск остеолиза и продлить срок службы протеза.

Плюсы (в особенности с XLPE):

• Доказанная долговременная надёжность.

• Очень низкая скорость износа (XLPE).

• Более доступная стоимость по сравнению с керамикой.

Минусы:

• При обычном полиэтилене износ выше, чем у керамики.

• Очень редко возможен разрыв или выкрашивание вкладыша (нейтральная кристаллизация, цетонизация) у устаревших конструкций.

6.2. Ceramic-on-Ceramic (Керамика-Керамика)

В этой комбинации и головка, и вкладыш изготовлены из керамики (чаще всего окись алюминия или окись циркония).

Преимущества:

• Керамика обладает самой низкой степенью износа среди всех материалов. Это существенным образом увеличивает срок службы протеза – особенно это актуально для молодых, активных пациентов с долгой ожидаемой жизненной и активной спортивной перспективой.

• Риск остеолиза почти нулевой.

Недостатки:

• Керамика хрупкая, и при высоких ударных нагрузках (крайне редко) может образоваться микротрещина и даже скол или полное разрушение. Современные керамики гораздо прочнее, но риск всё же не равен нулю.

• Возможность появления «скрипа» (squeaking) – звучащего характера при движении сустава, особенно в первые месяцы. Хотя обычно это проходит, некоторым пациентам звук может показаться неприятным.

• Достаточно высокая стоимость.

6.3. Ceramic-on-Polyethylene (Керамика-Полиэтилен)

Сегодня одна из самых популярных и широко применяемых комбинаций: головка из керамики (за её низкий износ) движется внутри вкладыша из высокоплотного полиэтилена (XLPE).

Преимущества:

• Низкая скорость износа за счёт керамического контакта и прочности XLPE.

• Практически не образует износной стружки, что снижает риск остеолиза и расшатывания.

• Меньшая хрупкость по сравнению с керамикой-керамикой; практически не бывает «скрипа».

• Стоимость ниже, чем у керамика-керамики, но выше, чем у металл-полиэтилен.

Недостатки:

• Хотя износ очень мал, он всё же немного выше, чем у чисто керамических систем.

• Очень редкий риск скола керамической головки.

6.4. Metal-on-Metal (Металл-Металл)

В этой комбинации и головка, и вкладыш сделаны из металла (чаще всего кобальт-хромовый сплав). Когда-то такой вариант стал популярен благодаря обещаниям долгого срока службы и низкого износа.

Преимущества (теоретически):

• Высокая прочность металлических поверхностей, долгий срок службы (по замыслу).

Недостатки:

• При «металл-к-металлу» образуются металлические ионные частицы (кобальт, хром), которые попадают в кровь. Эти ионы могут аккумулироваться в организме и вызывать:
  – Аллергические реакции.
  – Местные тканевые реакции (pseudotumors): воспалительные образования, поражающие мышцы и нервы вокруг импланта, вызывающие боль, отёк и иногда приводящие к расшатыванию протеза.
  – Системные эффекты: долгосрочные последствия высокого уровня металлов в крови, возможные негативные влияния на сердце, почки и нервную систему.

Из-за этих серьёзных рисков многие модели «металл-к-металлу» были отозваны с рынка, и сейчас такие протезы применяются лишь в очень узком круге показаний, при строгом мониторинге. Я, доктор Ахмет Каплан, по возможности не выбираю металл-к-металл, ориентируясь на более безопасные альтернативы.

Глава 7. Как выбрать имплант: индивидуальный подход

Эндопротезирование – ответственное хирургическое вмешательство, способное качественно изменить жизнь пациента. Правильный выбор импланта имеет решающее значение для успешного результата. При этом нет «универсального» протеза, подходящего всем, – каждый пациент уникален. Я отталкиваюсь от таких факторов:

1. Возраст пациента.

   • У молодых и активных – повышенные нагрузки на протез, долгий оставшийся «срок службы» (ожидание 20–30 лет и более) – выбор падает на керамику-керамику или керамику-XLPE, а в очень редких случаях рассматривается поверхностное покрытие.

   • У пожилых пациентов с низкой активностью или сопутствующими серьёзными заболеваниями адекватные результаты даёт металл-XLPE с бесцементной или цементной фиксацией (в зависимости от качества кости).

2. Уровень активности и образ жизни.
   – У «офисных» пациентов один набор требований к надёжности протеза, у «рабочих» и спортсменов – другой.
   – Чрезмерно активным рекомендую низкоизнашивающие комбинации (например, керамика-керамика), но с учётом риска хрупкости.

3. Качество кости (плотность).
   – При остеопорозе (сниженной плотности) бесцементные протезы могут «неуверенно» фиксироваться, поэтому более целесообразно применять цементированный стем или просить бесцементную поверхностную мембранообразующую структуру с гидроксиапатитовым покрытием.
   – При хорошем качестве кости бесцементный стем с шероховатой поверхностью позволяет кости «врастать» в имплант, обеспечивая долговечность.

4. Вес пациента.
   – У пациентов с избыточным весом нагрузка на сустав выше, поэтому предпочтительны более прочные материалы и конструкции.

5. Анатомия и деформации.
   – При врождённой дисплазии тазобедренного сустава или после множества операций кость может иметь аномальную форму или дефицит, требующий нестандартных (в том числе индивидуально изготовленных) компонентов.

6. Сопутствующие заболевания.
   – Диабет, ревматоидный артрит, сосудистые патологии могут влиять на заживление, риск инфекции и выбор способа фиксации.

7. История аллергии на металлы.
   – Если у пациента подтверждена аллергия на кобальт или хром, металлические частицы способны вызвать реакцию. В таком случае мы ориентируемся на титановый стем и керамическую головку, совместимую с полиэтиленовым линером.

8. Причина операции.
   – Арифметически, если причина – чисто артроз, то выбор «керамика-керамика» или «керамика-XLPE». При переломе – зачастую «металл-XLPE» и быстрое восстановление. При асептическом некрозе – «керамика-XLPE» в молодом возрасте. При воспалении – внутрисуставные «бронеры» с антиревматическим покрытием и «металл-XLPE».

9. Ожидания пациента.
   – Пациент, желающий вернуться к активным видам спорта, вызывает необходимость в особо прочных материалах. Если же важнее максимальная безопасность и минимальные риски осложнений, мы выбираем проверенные комбинации «металл-XLPE» или «керамика-XLPE».

Изучив все эти факторы и провёлшим обследования, я с командой подбираю оптимальный вариант протеза именно для вас. Я подробно рассказываю о плюсах и минусах каждого решения, о возможных рисках и перспективах. Окончательное решение принимается совместно – вы должны быть полностью информированы и чувствовать уверенность в выбранном пути.

Глава 8. Как проходит операция протезирования тазобедренного сустава?

Эндопротезирование – это серьёзная операция, но хорошо отлаженная и нацеленная на максимальный комфорт пациента. Процесс обычно идёт по следующему сценарию:

1. Подготовка к операции.
   – Лабораторные анализы крови, ЭКГ, рентген органов грудной клетки и, при необходимости, консультации узких специалистов (кардиолога, эндокринолога).
   – Обзор текущих лекарств, приём некоторых из них может потребоваться приостановить до операции (антикоагулянты, некоторые БАДы).
   – Препаратный туалет кожи перед операцией (антисептические лосьоны или гели).
   – Накануне пациенту разъясняют правила голодания и питьевой режим.

2. Анестезия.
   – Обычно применяют общую анестезию или спинальную/эпидуральную анестезию (порой комбинированно для более эффективного обезболивания).
   – Анестезиолог консультирует пациента, оценивает риски и контролирует жизненные параметры во время операции.

3. Операционный этап.
   – После приступления анестезии пациента укладывают на операционный стол.
   – Хирург делает заранее спланированный разрез (выбор доступа – передний, задне-боковой или прямолатеральный).
   – Аккуратно разделяются или частично отодвигаются мышцы, чтобы получить доступ к тазобедренному суставу.
   – Повреждённая головка бедренной кости срезается и удаляется.
   – Готовят ацетабулярную впадину: удаляется изношенный хрящ, выравнивается поверхность кости.
   – Впадину «запрессовывают» металлическую чашку (или фиксируют её с помощью винтов), вкладывают полимерный или керамический линер.
   – В бедренную кость вставляют стальной или титановый стем (цементным или бесцементным методом в зависимости от ситуации).
   – На широкую часть стема надевают головку (металлическую или керамическую) соответствующего размера.
   – Хирург проверяет стабильность нового «шар–чашка» механизма, диапазон движений от – 0 ° разгибания до примерно 120 ° сгибания и боковых движений.
   – Устанавливают дренажи (трубочки) для отведения избытка крови или лимфы, если это необходимо.
   – Слой за слоем зашивают ткани, стерильной повязкой накрывают разрез, надевают компрессионное бельё.

4. Длительность операции.
   – Приблизительно 1–2 часа в зависимости от выбранного доступа, сложности анатомии пациента и необходимости дополнительных вмешательств (например, коррекция деформаций, пересадка костного трансплантата).

5. Послеоперационное наблюдение.
   – Пациент переводится в палату интенсивного наблюдения (реанимация) или специализированное отделение для контроля основных жизненных параметров, контроля уровня боли и раннего начала реабилитации.
   – Обычно в первые 24–48 часа пациента держат в условиях стационара для контроля осложнений и начала движения.

Глава 9. После операции: путь к выздоровлению

Успех эндопротезирования тазобедренного сустава часто определяется тем, насколько тщательно пациент соблюдает рекомендации врача и проходит реабилитацию. Чтобы полностью раскрыть потенциал нового сустава, требуются терпение, дисциплина и упорство.

1. Пребывание в стационаре (3–5 дней).
   – Болевой синдром купируется мультимодальными методами (периодический приём обезболивающих препаратов, эпидуральная анестезия в первые сутки).
   – Комплекс мер для профилактики тромбоэмболии: эластичные компрессионные чулки, ранний подъём с кровати, специальные аппараты для пассивного массажа ног.
   – Физиотерапия уже в первые часы после операции: обучение правильному положению в кровати, подъему и первым шагам с ходунками или костылями.

2. Контроль боли и восстановление активности.
   – После выписки назначаются обезболивающие таблетки или уколы, при необходимости – препараты для рассасывания отёков.
   – Первый месяц после операции часто самый болезненный, поэтому регулярное применение лекарств и холодовых процедур облегчает реабилитацию.

3. Комплексная реабилитация (от 6 недель до 3 месяцев).
   – Укрепление мышц: Под руководством физиотерапевта выполняются упражнения для укрепления мышц тазового пояса, ягодиц и бедра. Сильные мышцы окружают протез и обеспечивают ему стабильность.
   – Упражнения на подвижность: Постепенное возвращение диапазона движений в тазобедренном суставе, начиная с небольших сгибаний и выводя вплоть до активного сгибания под углом 90 °.
   – Коррекция походки: Первые недели используют ходунки или костыли; далее постепенно переходят на палку, затем на полностью самостоятельные шаги.
   – Упражнения на равновесие и координацию: Помогают минимизировать риск падений и улучшить стабилизацию сустава.
   – Профилактические меры: С первых дней важно соблюдать ограничения – не сгибать бедро более чем на 90 °, не скрещивать ноги, избегать чрезмерной ротации стопы внутрь/наружу. Это снижает риск вывиха.

4. Возвращение к повседневной активности (1–3 месяца).
   – После 6–8 недель многие пациенты уже могут без боли передвигаться по дому, постепенно включать лёгкую домашнюю работу.
   – Постепенно увеличивают продолжительность прогулок, затем добавляют неспешную ходьбу по ровной местности.
   – При отсутствии болей и нормальной ходьбе можно начинать плавание и непродолжительные велосипедные прогулки.

5. Переход к полноценной жизни и спорту (3–6 месяцев).
   – Большая часть отёка к этому времени уже спадает, а мышцы подросли.
   – С физиотерапевтом обсуждаются возможности возвращения к работе (с учётом нагрузки) и к низкоударным видам спорта (плавание, велоспорт, ходьба).
   – К бегу, прыжкам и контактным видам спорта обычно возвращаться не рекомендуют – риск ускоренного износа протеза или вывиха остаётся высоким.

6. Полное восстановление (6–12 месяцев).
   – К концу первого года пациенты, как правило, возвращаются к большинству привычных активностей без болей.
   – При наличии высокого мышечного тонуса и стабильного сустава можно рассматривать умеренную спортивную нагрузку (теннис в неполный наклон, гольф).

Важно понимать, что восстановление – это не перегон, а марафон. Каждый пациент проходит этот путь в своём темпе. Строгое соблюдение предписаний врача, регулярные занятия с физиотерапевтом и отказ от вредных привычек (курение, ожирение) существенно влияют на успех операции.

Глава 10. Возможные риски и осложнения

Как и при любой операции, при эндопротезировании тазобедренного сустава существуют определённые риски. Однако грамотный выбор импланта, опытный хирург и тщательное соблюдение предоперационных и послеоперационных рекомендаций минимизируют эти риски. Тем не менее важно знать о них заранее:

1. Инфекция:
   – Одно из самых серьёзных осложнений, способных потребовать повторной хирургии и длительной антибиотикотерапии. Иногда протез приходится удалять и откладывать имплантацию до полного излечения.
   – Для снижения риска проводят премедикацию антибиотиками, строгую стерильность в операционной и тщательный уход за швами после выписки.

2. Вывих (дислокация) протеза:
   – Происходит, когда головка протеза выскальзывает из чашки. Чаще случается в первые 3–6 месяцев, если пациент не соблюдает ограничения по сгибанию бедра более 90 °, скрещиванию ног или чрезмерной ротации.
   – Тяжёлые (рецидивирующие) вывихи могут потребовать ревизионной операции или смены компонентов (например, установка протеза с двойной подвижностью).

3. Тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболия лёгочной артерии:
   – Послеоперационный риск образования тромбов в венах голени и бедра. При отрыве тромба он может попасть в легочную артерию и вызвать опасный для жизни тромбоэмболический синдром.
   – Для профилактики назначают антикоагулянты, используют компрессионные чулки и поощряют раннюю мобильность (ходьбу).

4. Неравенство длины ног:
   – При установке протеза может возникнуть небольшая разница длины конечностей (обычно не более 1–2 см), которую компенсируют специальными стельками.
   – Иногда намеренно оставляют небольшую разницу для лучшей стабилизации сустава.

5. Повреждение нервов:
   – При выведении и манипуляции мышцами вокруг сустава возможен натяг или сдавливание седалищного нерва. Это может привести к временной или очень редко – постоянной слабости, онемению или покалыванию в голени.

6. Глубокие инфекции и осложнения заживления ран:
   – Инфекция мягких тканей вокруг раны может затронуть сам протез, что опасно.
   – При сахарном диабете, курении, ожирении риск проблем с заживлением растёт.

7. Ослабление (асептическое расшатывание) протеза:
   – Со временем (обычно через 10–20 лет) возможно расшатывание компонентов из-за износа или потери костной массы. Это требует ревизионного вмешательства.
   – Часто причиной является образование микроскопических износных частиц, которые вызывают воспаление и рассасывание кости (остеолиз). Особенно в сочетании «металл-полиэтилен» без XLPE.

8. Костные переломы вокруг протеза (перипротезные переломы):
   – Переломы кости рядом с имплантом могут случиться во время операции (при хрупкой кости) или после (из-за падения). Такие переломы лечат фиксацией пластинами, иногда устанавливают стержень большего диаметра.

9. Общесоматические риски:
   – Анестезиологические риски (аллергическая реакция, редкие осложнения сердечно-сосудистой системы).
   – Лёгочные осложнения (пневмония при длительном постельном режиме).

Несмотря на перечисленные риски, при соответствии показаний к операции, высоком опыте хирурга и соблюдении всех рекомендаций частота тяжёлых осложнений остаётся низкой – порядка 2–5 % в первые месяцы после операции.

Глава 11. Срок службы протеза и долгосрочный успех

Одним из самых распространённых вопросов – «Как долго прослужит протез?» Современные эндопротезы заметно прочнее и долговечнее старых моделей. В среднем, при условии правильного подбора, качественной установки и соблюдения послеоперационных рекомендаций, 80–90 % протезов сохраняют нормальную функцию в течение 15–20 лет и более. Некоторые конструкции при благоприятных факторах служат 25 лет и дольше.

Факторы, влияющие на срок службы протеза:

1. Возраст и активность пациента.
   – Молодые и высокоактивные люди нагружают протез больше, что может ускорить износ.

2. Вес тела.
   – Избыточный вес увеличивает нагрузку на имплант, повышая риск преждевременного износа или расшатывания.

3. Качество кости.
   – Плотная кость обеспечивает более надёжную фиксацию бесцементных компонентов. При остеопорозе риск ослабления выше.

4. Тип и материалы протеза.
   – Наибольшую стойкость демонстрируют протезы «керамика-керамика» и «керамика-XLPE». Варианты «металл-XLPE» также показывают хорошие результаты.

5. Точность установки и техника хирурга.
   – Неправильно установленный или с перекосом протез быстрее теряет износостойкость и может вызвать перегрузку опорных участков кости.

6. Последующий уход и стиль жизни.
   – Регулярная физическая активность с умеренными нагрузками, отказ от курения, контроль веса замедляют старение протеза.

Ревизионная замена (Revisional Arthroplasty)

Когда первичный протез достигает предела своей службы (геометрия компонентов нарушена, есть признаки разуплотнения или выраженный износ), прибегают к ревизионной операции. Эта операция сложнее, чем первичная, поскольку зачастую имеется дефицит костного вещества, возможна ржавчина импланта и повышенный риск осложнений. В таких случаях используют специальные «ревизионные» импланты с увеличенным размером стемов, дополнительными фиксаторами, костными алло- или аутотрансплантатами.

Важность продления срока службы первичного протеза:
– Чем дольше прослужит первый протез, тем меньше вероятность ревизии и связанных с ней сложностей.
– Современные хирурги используют все доступные технологии (3D-планирование, навигацию, новые материалы) для максимально точной установки и минимизации износа.

Глава 12. Ваш путь к здоровью с доктором Ахметом Капланом: консультация и диагностика

Если вы испытываете сильную боль в области бедра, это мешает вам нормально жить, и консервативные методы (лекарства, физиотерапия, БАДы) не дали должного эффекта, обратитесь к ортопеду. Правильная диагностика и своевременное лечение могут предотвратить необратимые изменения и вернуть вас к активной жизни.

Как проходит консультация в нашей клинике?

1. Сбор анамнеза и жалоб:
   – Когда началась боль, каковы её особенности (ноющая, режущая, жгучая), какие движения её усиливают или ослабляют, как боль влияет на ваши повседневные дела.

2. Физический осмотр:
   – Оценка амплитуды движений в тазобедренном суставе (сгибание, разгибание, отведение, приведение, ротации).
   – Проверка силы мышц (особенно ягодичных и мышц-разгибателей).
   – Оценка походки и возможно постановка дифференциального диагноза (боль, иррадиирующая из поясницы, может иметь другое происхождение).

3. Рентгенография:
   – Снимки в переднезаднем (AP) и боковом (латеральном) проекциях позволяют увидеть степень сужения суставной щели, стеатоза (склероз), остеофитов (костных разрастаний), костных полостей (цист) и деформацию головки бедренной кости.

4. Компьютерная томография (КТ):
   – Используется при сложных переломах или при подозрении на нетипичную анатомию. Помогает точнее оценить состояние костных структур.

5. Магнитно-резонансная томография (МРТ):
   – Назначается, когда нужно более детально изучить мягкие ткани: связки, сухожилия, мышцы, а также кости при подозрении на ранний асептический некроз.

Как принимается решение о протезировании?

• Если консервативное лечение (ингибиаторы ЦОГ-2, нестероидные противовоспалительные препараты, физиотерапия, БАДы, ортопедические стельки, облегчённые нагрузки) продемонстрировало недостаточный эффект — и при этом боль очень сильная, а качество жизни резко ухудшилось — обычно рассматривают вопрос об эндопротезировании.

• Учитываются: возраст, общий статус здоровья (наличие хронических заболеваний), активность, степень боли и разрушения сустава, ожидания пациента от лечения (как быстро и какой активности он хочет достичь).

• Если необходимые критерии соблюдены, я рекомендую операцию – сначала подробно разъясняю ход процедуры, варианты имплантов, риски и ожидаемый результат.

В моей практике я исхожу из того, что хирургическое вмешательство – лишь одна часть пути к выздоровлению. Главное – это правильный диагноз, выбор оптимального импланта, безупречная техника установки и не менее внимательно выстроенный процесс реабилитации. Моя задача – быть рядом с пациентом на каждом этапе, от первой консультации до полного восстановления.

Глава 13. Здоровая жизнь без боли: что нужно помнить

Боль в области бедра не должна становиться причиной откладывать свою жизнь на «потом». Благодаря достижениям современной ортопедии и использованию качественных биосовместимых материалов сегодня возможно не только устранить боль, но и восстановить полноценную активность.

Варианты эндопротезов разнообразны, и каждый из них имеет свои показания и особенности:

• Полное эндопротезирование (THA): наиболее универсальное решение для тотальных повреждений.

• Частичное эндопротезирование (Hemiarthroplasty): преимущественно при остром переломе шейки бедра у пожилых пациентов.

• Поверхностное покрытие (Hip Resurfacing): вариант для молодых и активных пациентов с отличным качеством кости.

• Импланты с двойной подвижностью (Dual Mobility): оптимальны при высоком риске вывиха.

К каждому пациенту я, доктор Ахмет Каплан, подхожу индивидуально: оцениваю все клинические и анатомические параметры, обсуждаю ваши ожидания и образ жизни, и вместе принимаем решение. При верном выборе импланта и соблюдении всех этапов послеоперационного восстановления вы получите долгосрочный и эффективный результат – жизнь без боли, с возвращением к привычному уровню активности.

Если боль в тазобедренном суставе ограничивает вашу подвижность, снижает качество жизни и вы чувствуете, что консервативные методы уже не помогают – не откладывайте визит к ортопеду. На детальной консультации в моей клинике в Стамбуле мы обсудим все варианты и выберем оптимальный путь к вашему выздоровлению.

Помните: первая консультация – это первый шаг к здоровой, активной и безболевой жизни. Желаю вам крепкого здоровья, силы и уверенности на этом пути.

С уважением,

доктор Ахмет Каплан